Formulaire de plainte

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S’il-vous-plait veuillez remplir et soumettre le formulaire suivant:

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* Code postal :

Raison sociale de la société d’assurances :

Description de la situation :

Veuillez écrire le résumé de votre plainte en spécifiant les raisons de votre insatisfaction et en précisant le service ou les résultats attendus.

Un spécialiste du traitement des plaintes de l’OAP communiquera avec vous dans les trois jours qui suivent la réception de votre message.

En soumettant ce formulaire, j’autorise l’OAP et son personnel à m’aider à régler le différend qui m’oppose à ma société d’assurances de la façon suivante :

en vérifiant les renseignements personnels fournis plus haut auprès de la société d’assurances dont le nom est indiqué sur ce formulaire ; et
en obtenant de la société d’assurances ou de mon représentant tout autre renseignement personnel pertinent à ce dossier et en le transmettant aux personnes compétentes au sein de l’OAP.

Je reconnais que le fait de transmettre des renseignements personnels signifie que j’accepte qu’ils soient recueillis, utilisés et communiqués par l’OAP et son personnel dans le respect de l'énoncé relatif à la protection des renseignements personnels de l’OAP.

Je comprends également que la collecte, l’utilisation et la communication de certains renseignements personnels ont pour unique but de résoudre le différend décrit plus haut et de permettre l’élaboration de rapports, dans le respect de l’énoncé sur la protection des renseignements personnels de l’OAP. Cliquez ici pour consulter l’énoncé sur la protection des renseignements personnels de l’OAP.

Je comprends également que le processus mis de l’avant par l’OAP est confidentiel et sous toutes réserves, je consens à ne divulguer à quiconque, y compris la cour, un organisme juridique ou public ou les médias, ce qui se dira au cours du processus ou à la conclusion du processus. Je comprends également que l’OAP ne discutera pas de ma situation avec les médias, même avec mon consentement, et que les dossiers préparés par l’OAP ou son personnel, relativement au traitement de ma plainte, sont confidentiels et sont la propriété de l’OAP et ne seront pas transmis, directement ou indirectement, aux parties en cause ni à des tiers. Je renonce à exiger par voie de sommation ou autrement que l’OAP ou son personnel témoigne sur un sujet portant sur le processus de l’OAP ou que l’OAP remette les dossiers relatifs à ma plainte dans le cadre d’une procédure en cours ou future.

En soumettant ce formulaire j’accepte les conditions énoncées précédemment, y compris les conditions de l’énoncé sur la protection des renseignements personnels de l’OAP.